نموذج استمارة ملاحظة الارشاد النفسى :
استمارة ملاحظة تلميذ في المدرسة (إعداد : د/ محمد ابراهيم سعفان)
اسم القائم بالملاحظة :
اسم التلميذ : الفصل : المدرسة “
العمر الزمني للتلميذ :
تعليمات :
المطلوب من القائم بالملاحظة وضع دائرة حول رقم أي عبارة مما يأتي إذا كانت تصف سلوك التلميذ في أكثر من موقف ولفترات زمنية ثم يحدد مستوى انطباق العبارة باختيار مستوى واحد من المستويات الثلاثة:
| تنطبق بدرجة كبرة | تنطبق بدرجة متوسطة | تنطبق بدرجة قليلة | |
| 1- نوع السلوك : | |||
| أ- يشارك في أنشطة المدرسة | |||
| ب- يشارك المعلم في الحوار | |||
| جـ – يبادل الآخرين بالكلام | |||
| د- علاقته طيبة بالآخرين | |||
| هـ- يتجنب الحديث مع المعلم | |||
| و- يتحدث عن الآخرين إذا وجه له سؤال فقط | |||
| 2- المظهر الخارجي والملبس : | |||
| أ- ملابسه نظيفة | |||
| ب- ملابسه متناسقة بشكل عام | |||
| 3- سلوكه داخل الفصل : | |||
| أ- يشعر بعدم الرغبة في خروجه من الفصل | |||
| ب- يثير الفوضى داخل الفصل | |||
| جـ- يتجاهل تعليمات المعلم له | |||
| د- يسرق ممتلكات الآخرين | |||
| هـ – يتعدى على الآخرين بالضرب والشتائم | |||
| و- يتبول لا إرادياً | |||
| ز- يشعر بالاضطهاد | |||
| ح- يتحدث مع نفسه كثيراً | |||
| 4- سلوكه خارج الفصل : | |||
| أ- يخرب ممتلكات المدرسة | |||
| ب- يرفض مشاركة الآخرين اللعب في أوقات الاستراحة | |||
| جـ – يبطئ الحركة داخل فناء المدرسة | |||
| د- يشتم المهنيين داخل المدرسة | |||
| هـ – يرفض الذهاب إلى إدارة المدرسة إذا دعت الضرورة إلى ذلك | |||
| و-يفضل هنا أي أشياء أخرى تلاحظها وتراها مهمة في وصف سلوك الحالة
– —————————- – —————————- – —————————- |
|||
| 5- التقرير النهائي : | |||
| أ- الجوانب الإيجابية | |||
| ب- الجوانب السلبية | |||
| جـ- السلوك الذي له أولوية العلاج مع تحديد أعراضه وأسبابه |